Os pacientes que não responderem ao tratamento conservador ou que se apresentam ao médico já com fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico. As principais técnicas empregadas para aliviar a pressão sobre o nervo ulnar são a descompressão simples, que tem por finalidade restaurar um ambiente favorável ao nervo mantendo sua posição anatômica habitual e a descompressão com transposição anterior, que reposiciona o nervo em ambiente não comprometido. O primeiro procedimento geralmente é recomendado para pacientes com história clínica curta, sintomas discretos e com anatomia normal da região. Como a transposição pode reduzir a irrigação sanguínea do nervo, a descompressão simples também estaria indicada em pacientes com comprometimento prévio da circulação (idade avançada, hipertensão arterial, aterosclerose, diabetes). As transposições, geralmente reservadas para os casos mais graves, deslocam o nervo ulnar anteriormente ao eixo de movimentação do cotovelo e, portanto, as forças de tração e compressão sobre o nervo são diminuídas. Existem três tipos de transposição. A subcutânea, que move o nervo para dentro do plano subcutâneo, a intramuscular que coloca o nervo no interior da massa muscular flexora-pronadora (pouco utilizada pelo risco de formação de cicatriz ao redor do nervo) e a submuscular, que posiciona o nervo abaixo da musculatura flexora-pronadora. A análise criteriosa de cada caso indicará a melhor conduta cirúrgica.